王鸿程医生的科普号

甲状腺结节是指影像学上能将其和周围甲状腺组织清楚分界的散在病灶。大约有5%的正常人群可触及甲状腺结节，通过超声检查发现甲状腺结节的比例则可高达19%～67%，但其中只有5%～15% 的甲状腺结节为恶性。由于药物治疗对于甲状腺结节几乎无效，对于需要治疗的甲状腺结节，外科手术切除就成为常规的治疗方法。尽管近二十年来甲状腺外科手术技术有了重大进展，精细化被膜解剖技术的应用使得喉返神经和甲状旁腺得到很好的保护，各种现代手术器械的研发应用使得甲状腺手术实现了“无血化”和“微创化”，但是常规手术仍然存在创伤较大、颈前手术疤痕影响美观、术后甲状腺功能减退等弊端。而当甲状腺结节复发时，再次手术的并发症将大大增加。几年前在国内被冠以“微创”之名的腔镜甲状腺手术，仅将颈部的手术瘢痕改在胸部，而且较之常规手术创伤更大、手术并发症更多，实际上只是一种颈部无瘢痕的 “美容” 手术。与以上治疗方法对比，超声引导下经皮穿刺微波及射频消融治疗甲状腺结节因其针对性强，创伤小，疗效比较可靠、无需全麻等特点，成为真正意义上甲状腺结节治疗的“微创”方式。彩超、CT、MRI影像引导下射频、微波和激光等热消融治疗各脏器占位性病变是当今肿瘤治疗的研究热点，目前主要用于肝脏、肺、肾脏及甲状腺等肿瘤治疗。如我国《原发性肝癌诊疗规范2011年版》中写明：对于其中肿瘤最大直径≤3 cm的患者，可应用消融治疗。对于甲状腺结节，2000年Pacella 等及2001年Dupuy 等分别首次应用激光消融和射频消融治疗术后复发的甲状腺癌。国内由上海长征医院和解放军301医院于2005年开始应用微波及射频消融治疗甲状腺良性结节和一些甲状腺微小乳头状癌。微波和射频消融治疗原理大致相同，但微波消融产生的能量较高，消融速度快、时间短，患者痛苦相对小，在国内应用更为广泛。微波消融治疗甲状腺结节是在颈前施行局麻后，在超声定位引导下将一根1.6毫米粗的水冷微波针经皮穿刺入甲状腺结节内，启动发射微波，通过高温作用灭活病灶，组织经历无菌性炎症- 坏死组织纤维化- 纤维组织吸收的演化过程，超声观察结节逐渐变小，直至最终被吸收。由于穿刺针具很细，在颈部不会留下疤痕，穿刺路径创伤小，超声实时监控治疗范围可避免治疗过头或不足，能够最大程度上保护正常甲状腺组织，同时也最大程度地保护了甲状腺功能，很好地体现了甲状腺结节治疗的微创性。目前微波消融治疗甲状腺结节的主要适应症是：①生长较快的良性甲状腺结节，包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，尤其适合有不愿颈部留疤痕的美观需要者，及恐惧甲减而长期服药者。另外，对于存在囊性成分的甲状腺结节，因术后临床疗效满意，更是微波消融良好的适应症。②手术后复发的甲状腺结节，由于甲状腺再次手术的风险较大，对于必须处理的残余腺体的复发病灶进行微波消融就成为最好选择。③术后复发的甲状腺癌，虽然手术是甲状腺癌复发的首选治疗方法，但若患者存在较高手术风险或拒绝手术治疗，则可对其癌灶及相关淋巴结选择微波消融。④甲状腺微小乳头状癌，有学者认为热消融治疗小于75px的肝癌、肺癌尚有很好疗效，甲状腺微小乳头状癌（即＜25px的乳头状癌）恶性度很低，可以选择微波消融治疗并进行随访。甲状腺腺体较小、又毗邻气管、颈动脉及喉返神经等重要结构，微波消融可能引起相关并发症，包括声音改变、颈前血肿、皮肤烧伤等，发生率在3%左右，多可自行缓解。预防措施主要在于：①严格把握适应症，对紧靠甲状腺“危险三角区”的结节，应动员进行常规手术。②通过注射“隔离带”技术，将要消融的结节与重要的血管、神经隔离。虽然微波及射频消融治疗甲状腺结节的微创性优势突出，有效性和可行性也已得到证实，但该技术临床应用时间较短，仍需我们不断努力，为此项技术更好地应用推广打下基础。

微创解决静脉曲张，穿短裙不再尴尬林女士是一家大型电器商场的导购员，平时多需要站立工作。4年前，当她生完小宝宝后，发现自己腿部静脉出现了迂曲突出，特别是在站立时很明显，这给她带来很大苦恼，因为她特别喜欢穿裙子。林女士曾在多家医院就诊，因为害怕手术后在腿上留下大的瘢痕，影响美观，迟迟没有进行手术治疗。随着时间的推移，林女士不但觉得腿部静脉似乎突出得更明显了，还感觉站立稍久后双腿就会有沉重感，而且脚踝处皮肤颜色有轻度色素沉着。 林女士经多方打听，了解到福建省第二人民医院甲状腺基本外科开展了下肢静脉曲张微创治疗，就慕名找到王鸿程主任医师。王主任为林女士实施了大隐静脉主干激光灼闭+小腿浅静脉微痕勾除术，手术后仅1天，林女士就出院上班了。经过1个月时间，现在林女士的腿上几乎很难看出手术瘢痕，她又可以放心地穿上自己喜欢的裙子了。 很多人选保守治疗是因为常规手术创伤大 据王鸿程主任医师介绍，下肢静脉曲张在人群中发病率大约在7%左右。最主要的发病机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全，导致静脉血液逆流，使得静脉压力增加，日积月累后引起静脉扩张扭曲，称为大隐静脉曲张。 静脉曲张可以在发病几年，甚至十几年内没有明显症状，但是，当下肢静脉瓣膜被破坏到一定程度后，往往会在短期内发生多种并发症，如静脉内血栓形成、血栓性静脉炎、色素沉着、静脉淤积性皮炎、难治性溃疡、破裂出血等。一旦出现这些并发症，静脉曲张的治疗将变得比较复杂，并且有时还难以根治。在以往，许多无明显症状的静脉曲张患者或者症状较轻的老年患者常常不愿意接受手术治疗，主要是因为传统的静脉曲张手术创伤大、而且手术后会留下难看的疤痕，所以能拖就拖，直到出现并发症，不得不治的时候，才到医院求诊。但这时常常已经错过了最佳的治疗时机。微创手术的优点将改变人们的选择“第一次在美国哈佛大学麻省总医院静脉外科中心的门诊手术室看到静脉曲张的微创治疗过程时，我感到十分惊讶和激动，当时的心情用一句话来形容，就是‘手术原来可以这样做！’”王鸿程主任说。去年，王主任被医院派往美国进修甲状腺外科时，在一次偶然的机会观摩到了静脉曲张的微创治疗手术，手术理念和技术的巨大反差使他决心掌握这项技术，回国后服务于患者。 传统的静脉曲张手术是抽剥大隐静脉主干的同时对小腿曲张静脉做多切口剥离，这种手术方式由于切口多，创伤较大，病人的住院时间一般在一周左右。那么，什么是静脉曲张的微创治疗呢？王主任介绍说，静脉曲张的微创治疗实际上并不一种单一的手术或治疗方式，而是2～3种微创治疗手段的组合，① 激光腔内闭合术（EVLT）是一种利用特殊波长的激光，通过光纤导入静脉腔内进行热灼闭合的新技术，类似的还有射频闭合技术，这类技术主要用于治疗大腿段的大隐静脉主干，而对于小腿的浅静脉曲张却无能为力。②静脉微痕勾除术（Micro--）是指在小腿浅静脉曲张膨起的位置用眼科手术刀戳开约2毫米的小口，利用特制的血管钩将病变静脉勾出后予以切除，这样的切口不必缝合，用防水胶布贴合即可，而且手术后几乎看不出明显的疤痕。③ 泡沫硬化剂治疗，目前临床上主要用于手术后残存的小静脉曲张的补充治疗。 当前国际上最常用并且比较理想的下肢静脉曲张微创治疗方式是静脉主干的激光或射频腔内灼闭术与小腿曲张浅静脉的微痕勾除术的组合，既可以分阶段门诊治疗，也可以短期住院一次性完成治疗。然而，要开展这种微创治疗并非易事，医疗单位不仅要有激光或射频机、便携式彩超等比较昂贵的设备和微创手术专用器械，还要求手术医师掌握超声技能，这样才能很好地完成这种微创治疗。许多下肢静脉曲张患者除了关心手术是否微创美观，还十分在意治疗能否彻底，以后会不会复发。就这个问题，王鸿程主任介绍说，省二院静脉专科目前引进的微创治疗方法能够对下肢浅静脉系统的所有病变部分进行有效的处理，只要静脉病变不是非常严重，就可以达到彻底的治疗效果，免除术后复发。并发症出现之前，早期手术解决 药物和弹力袜是静脉曲张保守治疗的主要手段，但药物对下肢静脉曲张的治疗仅能起到辅助作用，而弹力袜虽然治疗效果确切，但是需要终身穿戴，使用麻烦、费用不菲，而且许多患者对弹力袜中的橡胶成分过敏而无法使用。因此绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最终还是选择了手术治疗。 随着下肢静脉曲张病情的发展，深静脉的血液回流到病变大隐静脉的开口处后，倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发的重要因素。一旦病情到了血栓性静脉炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或者溃疡时，除了患者增加痛苦，手术后恢复的时间及患者的治疗费用也可能成倍增加。因此，为了避免上述这些并发症，最好的选择还是在并发症出现之前，早期手术解决静脉曲张。 据了解，省第二人民医院甲状腺基本外科开展的微创治疗下肢静脉曲张，包括大隐静脉激光灼闭术、小腿浅静脉微痕勾除术、泡沫硬化剂注射等，由于疗效确切，而且创伤小，恢复快，住院仅需1~3天。不仅得到福州地区患者的赞誉，还吸引了许多患者从闽南、莆田和闽北地区赶来就诊。

福建省二院甲状腺外科拥有德国ERBE甲状腺专用电外科工作站，德国STORZ全套甲状腺专用手术器械、美国Sonosite便携式高频彩超机、Focus超声刀等先进的甲状腺手术设备，可以提供甲状腺甲状旁腺外科领域所有疾病的治疗服务，包括甲状腺多次手术后复发病例的再手术、罕见甲状腺恶性肿瘤等疑难病例的手术治疗等。目前主要开展有：1.视频辅助下微创甲状腺叶切除术（Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy）：这项甲状腺微创手术由意大利医生Miccoli于1997年首创，又称Miccoli手术，在颈部的切口仅为2.5公分，术中借助特制腔镜和器械进行操作，由于较少分离皮瓣和带状肌，术后疼痛轻，恢复快，而且手术后疤痕小，因此兼具微创与美容效果，是名副其实的甲状腺微创手术。这项技术目前在我科是可供符合条件患者选择的常规手术之一，并且，我科开展的Miccoli手术不同于国内许多单位，即并不降低肿瘤学规范，仍然施行规范的甲状腺叶切除术，而不是单纯肿物切除术，因此既适用于良性甲状腺结节，又可应用于早期甲状腺癌患者。适合Miccli手术的基本条件是：甲状腺结节小于2.5cm、患侧甲状腺叶体积小于25ml、无甲状腺手术史、无甲状腺炎症者。另外，甲状旁腺肿瘤同样可以采用这种微创手术。 2.传统甲状腺开放手术：甲状腺开放手术包括甲状腺腺叶切除、次全切除、近全切除和全切除等4种甲状腺手术方式，根据甲状腺病灶情况的不同而选择采用。甲状腺手术的关键技术是喉返神经与甲状旁腺的显露与保护，我科熟练掌握目前国际上最先进的“侧方入路喉返神经显露方法”，可在手术中显露保护喉返神经的同时保护甲状旁腺及其血供，为既彻底切除甲状腺病灶、避免或减少复发，又最大程度地降低手术并发症提供了保证。3.野口法颈淋巴结清扫术：甲状腺癌的患者常常伴发有侧颈部淋巴结转移，那么，在这种情况下就必须在处理甲状腺病灶的同时，施行侧颈淋巴结清扫术。目前国内绝大多数医院普遍采用“L”型大切口进行手术，不仅美容效果差强人意，且手术有太过之嫌。我科根据国外学习成果，采用国际上普遍采用的野口法颈淋巴结清扫术治疗甲状腺癌颈淋巴结转移，颈部切口为“领口状”，该术式不仅可以最大程度地保护颈肩功能，更显形态美观优势。

由于现代外科技术的长足进步，从对于身体损伤程度的角度来说，甲状腺外科手术，包括由于是甲状腺癌而施行的甲状腺全切除术加上颈部淋巴结清扫手术，都不能说是大手术。但是，规范的甲状腺手术，即使是最基本的甲状腺腺叶切除术，都称得上是精细的手术。由于与甲状腺相邻的有支配人们发出声音的喉返神经和喉上神经，以及控制机体钙磷代谢的甲状旁腺，这些都是非常娇嫩的器官结构，容易受到损伤。因此，为了既能保证手术的彻底性，又最大程度地降低手术并发症的发生率，手术最好是交由一个训练有素的甲状腺外科医师来做。一般来说，根据不同的手术方式，接受甲状腺外科手术后2至4天，患者就可以出院了。

一般来说，单发结节如果是实性结节，无论有没有包膜或钙化及血流异常，超过1厘米就有了外科可以手术的指征，如果不到1厘米，但超声显示结节形态不规则，有钙化或血流异常，也应该手术治疗。如果结节是单纯性的囊肿，则可以放宽到3厘米左右再手术，因为再大就会出现压迫症状，并可能给将来手术带来困难和增加损伤几率。另外如果结节是高功能性质的，无论大小都应该手术。对于多发结节来讲，手术指征可以放宽一些，如果超声检查没有异常征象，实性的最大结节可以大于1-2厘米，另外还要看有没有压迫症状，如出现有憋气或吞咽困难等话最好早做手术。如其中任何一个结节出现有钙化或血流异常，就等同于单发结节，也应该手术。对于正在进行药物治疗者，在治疗期间结节不见小反而增大增多或出现变化者应该停药手术。对于甲亢患者，在内科治疗后出现结节也应该手术治疗。巨大结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿都应该手术治疗。对于以前做过甲状腺手术现在复发者来讲，是否再次手术也可参考上述指征。对于既往头颈部曾做过放射治疗、有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史、年龄<20岁或>65岁、男性、结节短期内增长较快或突然增大、结节硬而且边缘不清、结节固定不动、有颈部淋巴结肿大、有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状者，无论结节大小或多少，都应尽早手术治疗。

甲状腺恶性结节或疑似恶性结节都必须手术治疗，甲状腺瘤通常也需要手术。对于结节性甲状腺肿的患者来说，药物治疗有一些效果，大约有17%~25%的患者服用左甲状腺素后结节可以缩小，但这主要是针对碘缺乏区域的患者而言。对于碘充足地区的甲状腺结节，左甲状腺素抑制治疗的作用不大。因此，在沿海富碘地区，暂时不需要手术治疗的结节性甲状腺肿患者一般不推荐药物治疗。每年做1-2次超声检查监视结节的变化就可以了。

发现甲状腺结节后，首先应该到专科医师那里就诊，接受医师的问诊与体检，包括对颈部的触诊。但触诊只能发现较大的或者表浅的结节，如果结节的位置较深，或者结节较小，那么单凭触诊很可能会漏诊。超声检查是目前对甲状腺结节进行诊断与鉴别诊断最重要的手段。甲状腺超声检查不仅可检出直径2毫米的微小结节，并且可以提供结节的大小、质地、边界、钙化情况和血流信号等重要的信息，因此既可以作为结节的诊断依据，也可用来随访观察结节的生长情况。另外CT、MRI与核素扫描可以在必要考虑使用。发现结节后还应做一些必要的血清学检查，包括甲状腺功能以及甲状腺相关抗体的测定。大多数结节检出者甲状腺功能是正常的，如有异常则可能伴有甲亢或桥本氏病，这对是否考虑手术治疗和制定手术前准备方案有一定的意义。针吸涂片细胞学检查是很好的判别甲状腺结节良恶性的手段，准确率可达到80%以上，但这取决于操作者和病理科医生的技术水平。

甲状腺结节是一种很常见的疾病，它既可能是甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿等良性肿物，也可能是甲状腺癌，在未经病理诊断，明确其性质之前，我们将这些甲状腺的肿物统称为甲状腺结节。甲状腺结节分为实性、囊性、囊实性等几种，可以单发，也可以多发，通常来说多发结节比单发结节要多见一些。甲状腺结节在女性较男性多见，中老年较青少年多见。甲状腺结节较大时仅凭肉眼就可以察觉，有些则通过触诊发现，现在也有很多是在常规体检时通过超声检查发现的。由于高分辨率超声仪器的广泛应用，甲状腺结节的发现率相当高，但其中大部分是良性病变，常见为结节性甲状腺肿或甲状腺瘤。然而不可忽略的是，但有10%左右的甲状腺结节为恶性病变。由于甲状腺结节既可能是良性也可能恶性的，而良恶性结节的预后却大不相同，因此，发现甲状腺结节以后，最重要的是应该咨询甲状腺专科医师，以决定是继续观察还是手术治疗，避免漏诊癌肿。